Anatomi/fysiologi

28. februar 2005

Forfatter: Mariane Holt

“Lymfen er det allerfineste intimeste og sarteste i hele legemsbutikken. Man taler altid om blodet og dets mysterier, og kalder det en særlig saft. Men lymfen, det er først rigtig safternes saft, essensen, - blodmælk, et ganske deliciøst destillat”
Thomas Mann (Der Zauberberg/Troldomsbjerget).

Lymfødem er en kronisk lidelse, der rammer børn og voksne, såvel kvinder som mænd. Lymfødem kan være invaliderende og påvirker i høj grad det enkelte menneskes livskvalitet (7, 8). Ordet ødem er græsk og betyder hævelse. Ødem er en tilstand. Lymfødem udgør i sig selv en diagnose, idet lymfødemet opstår som følge af udviklingsanomalier, sygdomme eller traumer i selve lymfekarsystemet.

Efter årsag klassificeres lymfødem i to hovedgrupper:

Primært lymfødem.
Sekundært lymfødem.

Lymfesystemets funktion er - udover at være en vigtig del af menneskets immunforsvar – at regulere overskud af væske i interstitiet. Lymfesystemet har en resorberende funktion, og en afløbsfunktion. Væsken i interstitiet produceres som resultat af hydrostatisk filtration af blod i de små blodkar. Væsken strømmer ud af arteriolenden, hvor blodtrykket er højt og ind igen i venolenden, hvor blodtrykket er lavt. I løbet af et døgn passerer 10-20 liter væske (ultrafiltratet). Cirka 90 % af væsken suges tilbage, resorberes, i venolenden. De resterende 1-2 liter (nettofiltrat) og proteinerne i vævsvæsken føres tilbage som lymfepligtig last.
Lymfekarsystemet starter blindt i interstitiet. Systemet består initialt af et enkelt lag endotelceller, der holdes åbne af ankerfilamenter. Først når den interstitielle væske siver ind i de prælymfatiske kanaler, kaldes den lymfe.

Lymfen løber videre af mindste modstandsvej i større og større kar, til lymfen til sidst udtømmer sig i venesystemet ved ductus thoracius og ductus lymfaticus dxt.

Lymfesystemet er forsynet med nervestruktur fra det autonome nervesystem. Systemet er derfor delvist selvpumpende, idet den glatte muskulatur i karvæggen i kombination med systemets klapper og muskelkontraktioner, respiration, pulsslag samt eksternt tryk sørger for, at lymfen føres i central retning. På sin vej fra de perifere lymfekar til sin udtømning i venesystemet passerer lymfen gennem flere lymfeknudestationer, almindeligvis 2-3 stationer, hvor lymfen filtreres, koncentreres og sætter et immunologisk fingeraftryk. Kropsoverfladen inddeles i territorier, som dræneres i forskellige retninger.
Territorierne deles op i lymfatiske kvadranter, der er adskilte af lymfatiske skillelinier. Lymfevæsken kan ikke uden videre passere over disse skillelinier. Imidlertid findes der anastomoserende baner mellem lymfeknudestationerne i aksillen og lysken. Disse har stor drænagebetydning, når der opstår en blokade i de dybereliggende lymfebaner. Et nøje kendskab til territorier og lymfatiske skillelinier samt drænageretninger er en forudsætning for at kunne give en sufficient manuel lymfedrænage (9).

Lymfødem opstår som følge af reduceret transportkapacitet i lymfekarsystemet. Dette medfører en gradvis ophobning af proteinrig interstitiel væske. Proteinretentionen stimulerer dannelsen af bindevæv og fedt. Mikroskopisk undersøgelse af vævsprøver viser, at dette sker meget tidligt i forløbet af sekundært lymfødem, allerede i den latente fase før lymfødemet giver tydelige objektive symptomer (10).

Fibrotiseringen rammer væggene i såvel blodkapillærerne som væggene i de store lymfekar. Der er en øget mængde af mononukleære celler i vævet, specielt lymfocytter, som normalt skulle cirkulere tilbage via lymfekarene. Fibrotiseringen gør vævet fast og mindre elastisk. Den lymfødematøse legemsdel kan således være præget af varierende grader af ødem og vævsfortykkelse, tab af vævselasticitet og ardannelse, og nedsat ernæring af huden.

Det skal dog lige tilføjes at kronisk lymfødem sjældent opstår alene på grund af fejl i ét system. Ved hjælp af doppler-teknik påviste Svensson et al. i 1994, at patienter med brystkræftrelateret armlymfødem, havde et signifikant forøget arterielt flow i den hævede arm i forhold til brystkræftopererede som ikke havde udviklet lymfødem (11). Man formodede at dette skyldtes en neurologisk påvirkning, som medførte tab af vasoconstrictor kontrol.

I et andet studie fra 1994 påviste forskerne, at 70% ud af 81 armlymfødempatienter havde et unormalt venøst outflow (12). Denne konstatering underbygges af Bates et al., som fandt et højere venøst blodtryk i den ødematøse arm sammenlignet med kontrolgruppen (13). Bates målinger af det kolloidosmotike tryk i den interstitielle væske kunne ikke bekræfte det traditionelle synspunkt, at lymfødem alene er et højprotein ødem pga. reduceret axillær lymfedrænage (14). Konklusionen blev at: “The pathophysiology of postmastectomy oedema involves additional mechanisms besides lymphatic damage”.

Primært lymfødem
Sundhedsstyrrelsen publicerede i 1999 en artikel i månedsskrift for praktisk lægegerning,
hvor man gennemgik “nye” behandlingsprincipper for lymfødem. Her anslog man, at
fordelingen mellem primært og sekundært lymfødem var 40 % / 60 %.
I cirka 40 % af tilfældene er årsagen til lymfødem således forskellige medfødte defekter i
lymfekarene. Disse tilstande betegnes som primært lymfødem.

Milroys sygdom: Manifesterer sig umiddelbart efter fødslen og beror på klapinsufficiens i alt for brede lymfekar (lymfangieekstasier).

Lymphoedema praecox: Debuterer i teenageårene som enkelt eller dobbeltsidigt ben lymfødem. Mest udbredt hos piger. Der kan spores en familiær ophobning. Skyldes højest sandsynligt et utilstrækkeligt antal lymfekar eller lymfeknuder.

Lymphoedema tarda: Har ætiologi som praecox, men debuterer først efter 35-års alderen.

Klippel-Trénaunays 6 syndrom og Parkers Webers syndrom: Er sjældnere former for lymfødem, som skyldes medfødte misdannelser i det kapilllære venøse og lymfatiske system. Der ses misfarvninger af huden, varicer og megavækst af især underekstremiteternes knogler og arteriovenøse shunts. Multiple angiomer i huden dominerer sygdomsbilledet ved Parkers Webers syndrom.

Lipødem: Stor ubalance i fedtvævsdistributionen. Hormonrelateret. Ses sjældent i OE. Ses sjældent hos mænd. Lår i skoene fænomen. Den store mængde fedtceller suger væske til sig som en svamp. Palpationssmerter og øget tendens til hæmatomer. Afmagring afhjælper ikke problemet.

Sekundært lymfødem
Sekundær lymfødem er normalt fungerende lymfesystem, som rammes af et traume. I cirka 60 % af tilfældene er årsagen erhvervede sygelige tilstande i lymfesystemet, som er forårsaget af f.eks. cancer, dennes efterbehandling eller infektion. I det nedenstående skitseres de mest almindelige årsager til sekundært lymfødem.

Kirurgiske indgreb: Hvor der fjernes lymfeknuder og lymfekar.

Strålebehandling: Kan forårsage strålefibrose, knækdannelser af tilbageblevne lymfekar, nedsat funktion i bestrålede lymfeknuder.

Tumorer/metastaser: Indvækst i lymfatisk væv med afklemning af dette.

Infektioner: Erysipelas.
Filariasis: Tropesygdom. Parasit overføres via myggestik. Lymfekar angribes. Udvikling af elefantiasis i ekstremiteter og genitalia. Lymphocele. 40 millioner inficeret på verdensplan.
Lymfovenøse ødemer: Ubehandlet venøs hypertension. DVT.
Traumer: Brandsår.
Transplantater
Slangebid
Kirurgi (f.eks amputation, hoftealloplastik, knæalloplastik m.m.)

Stadieinddeling
Graden af lymfødem beskrives ved hjælp af stadieinddeling.

Latentstadie: Kan bestå mange år før lymfødemet bryder ud. Lymfesystemet er påvirket mikroskopisk, men lymfødemet har endnu ikke (7) manifesteret sig objektivt. Lymfesystemets sikkerhedsventilmekanisme aktiveres ved at øge lymfangiomets volumen og pumpefrekvens samt aktivering af slumrende lymfekar. Dette latente stadie er typisk for brystopererede kvinder, der har fået strålebehandling.

Stadie I: Spontan-reversibel. Ødemet er lille, blødt, der dannes fordybning ved fingertryk (pitting). Ødemet forsvinder ved høj lejring af den hævede ekstremitet - evt. over natten. Manuel drænage evt. suppleret med let kompressionsstrømpe får lymfødemet til at forsvinde.
Stadie II: Spontan-irreversibel. Ødemet forsvinder ikke i løbet af natten eller efter elevation. Ødemkonsistensen er fast. Huden kan ikke løftes op ved fingre og tæer (Stemmers tegn). Vævsproliferation i samtlige celler (hud, bindevæv, fedt og kar). Immunforsvaret i ekstremiteten er nedsat. Øget risiko for infektioner.

Stadie III: Lymfostatisk-elefantiasis. Enormt omfang af ekstremiteten stærk hudpigmentering, fortykket hud og grove hudfolder. Infektioner og svampeangreb.

Incidens og prævalens
Incidens og prævalens af cancerbetinget sekundært lymfødem i Danmark er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Man må derfor ty til udenlandske undersøgelser for at få en idé om, hvor stort problemet i grunden er.

Den bedst undersøgte patientgruppe er kvinder med sekundært lymfødem efter brystkræft.
Nye udenlandske undersøgelser peger på at cirka 40 % af kvinder opereret for brystkræft og efterbehandlet med stråleterapi vil udvikle lymfødem (5). Cirka 11 % af de kvinder, som ikke
har fået strålebehandling vil få lymfødem i den opererede sides arm (5, 15).

Udregningen af incidensen af armlymfødem relateret til brystkræft afhænger af metoden, der er brugt til at definere lymfødemet, måleteknikker til omfangsmål, længden af follow-up og intervallet mellem, hvornår axillær efterbehandling er afsluttet, og omfangsmålene er foretaget.

Individuelle anatomiske forhold i lymfesystemet hos den brystopererede og evt. prædisposition for degenerative tilstande i det lymfatiske system, samt det faktum at det kræftrelaterede lymfødem kan opstå mange år efter den primære cancerbehandling kan fungere som bias.
Det er vigtigt at få rede på den årlige incidensrate for kræftrelateret lymfødem, men det er absolut lige så vigtigt at kende prævalensraten, idet kræftpatienter kan overleve mange år med denne behandlingskrævende kroniske lidelse.

Incidens og prævalens af armlymfødem er beskrevet som større end 10 % større volumen (5) end den ikke hævede arm. I andre undersøgelser registreres lymfødemet ikke som klinisk relevant før det er 2 cm omfangsforøgelse i forhold til rask arm (16). Det kan her diskuteres, hvor den nedre grænse går for et lymfødem. Vores kliniske erfaring er at omfangsforøgelse helt ned til 0,5 cm kan være genererende hos slanke individer. Mikroskopiske vævsforandringer sker allerede i den latente fase, før en egentlig omfangsforøgelse har manifesteret sig (10). Omhyggelig (9) undersøgelse og palpation af vævet, samt patientens subjektive fornemmelser siger ofte mere om ødemets begyndende udvikling end et omfangsmål gør.

Incidens og prævalens af benlymfødem som følge efter lymfeknudefjernelse i lysken og/eller det lille bækken efter malignt melanom, c. uteri, c. prostata og c. vesicae er også mangelfuldt beskrevet. Udenlandske undersøgelser anslår, at omkring 22 % udvikler benlymfødem (17). Antallet af scrotale ødemer kendes ikke. Ej heller er der en opgørelse over ansigts- og tungelymfødemer efter behandling for c. cavum oris.

Palliativ/terminal
Gruppen af patienter som i den palliative/terminale fase af deres sygdomsforløb udvikler lymfødem på grund af cancerprogression. I den terminale fase ophæves de lymfatiske skillelinier langsomt, og et lymfødem kan brede sig fra benene op over abdomen helt op til begge siders aksil. Disse patienter kan i de sidste uger af livet udvikle monstrøse invaliderende ødemtilstande. Den fysioterapeutiske indsats her er af palliativ karakter for at lindre smerter og forbedre livskvaliteten.

Rehabilitering

Den Nationale Kræftplan påpeger at kræft opdages tidligere i forløbet bl.a. på grund af screening. Patienten bliver enten helbredt eller kan leve med deres kræftsygdom i mange år.
Nogle patienter har til gengæld betydelige følger af sygdommen og/eller efterbehandlingen både af fysisk, psykisk og social art med nedsat livskvalitet til følge. En tidlig rehabiliteringsindsats er derfor af stor betydning.

Lymfødembehandling ad modum Føldi som praktiseres i Danmark kræver en specialuddannelse. Stor tilgang af patienter samt få ressourcer på området har forårsaget, at der kan være ventetid op til 8 måneder på fuld lymfødembehandling, hvilket er uacceptabelt for den ventende patient, og kan få psykosociale konsekvenser og alvorlige fysiske følger.

Lymfødembehandling udført af specialuddannede fysioterapeuter har til formål at forebygge, diagnostisere, behandle og lindre lymfødem og de ledsagende fysiske og psykosociale gener, både for patienter med primær og sekundær lymfødem. Fælles for patienterne er at et fysisk velbefindende er en grundlæggende forudsætning for en vellykket rehabilitering.

For størsteparten af lymfødempatienterne er en hævet ekstremitet ikke kun et kosmetisk problem, men et mangehovedet uhyre, der påvirker dagligdagen voldsomt. Symptomerne er tyngde og spændingsfornemmelser, palpationsømhed, smerter, nedsat funktion af henholdsvis skulder/arm/hånd eller hofte/knæ/fodled, nedsat eftergivelighed af bindevævsstrukturer, nedsat immunforsvar i den afficerede legemesdel, neurologiske påvirkninger i den ødematøse ekstremitet, synke og talebesvær ved hævet mundhule og en følelse af stigmatisering fra omgivelserne. Lymfødem kan føre til psykisk nedstemthed, inaktivitet og depression (3, 7-9, 18).

Rehabiliteringsområdet er bredspektret og kan være komplekst. Der kræves derfor en tværfaglig og tværsektionel indsats i forhold til den enkelte patient.

Rehabiliteringsprocessen indeholder forskellige områder (1):

• Det somatiske niveau
• Det psykologiske niveau
• Det sociale niveau
• Det erhvervsmæssige niveau
• Det materielle niveau (10)

Alle patienter som udvikler et kræftrelateret lymfødem stilles overfor flere af de nævnte problemstillinger. Kronisk kræftrelateret lymfødem minder konstant patienten om, at hun/han har haft kræft. Den mindste ændring i tilstanden giver frygt for tilbagefald af den grundlæggende sygdom. En tung, hævet, spændt og til tider smertende ekstremitet giver ADL-problemer, som kan svække erhvervsevnen og medføre reduktion i indkomsten. Det er derfor vigtigt, at tilbuddet om rehabilitering gives tidligt i lymfødemforløbet, og at der samarbejdes stamafdeling, fysioterapeut og socialrådgiver imellem, således at patienten hjælpes/rådgives optimalt.

I et fenomenologisk studie fra år 2000 undersøgte K. Johansson (5), hvordan brystkræftopererede kvinder med lymfødem oplevede deres livssituation med fokus på lymfødemet. Resultatet pegede på, at der fandtes mange praktiske psykologiske problemer relaterede til armlymfødem.

De 2 hovedtemaer, som fremstod som vigtige var:

Attituder fra omverdenen Copingstrategier til at håndtere sin kroniske sygdom, såvel problemfokuseret, som emotionsfokuseret

Det var af stor vigtighed at behandlerne på hospitalet havde forståelse for problemerne og kunne styrke patientens mulighed for håndtering af egen situation. Hvis et lymfødem opstod, skulle indsatsen ligge på tidlig opdagelse, behandling og patientens behov for at tale om både fysiske og psykosociale problemer. (11)

Evidens for fysioterapi
Der eksisterer forskellige behandlingsteknikker, som anvendes til at reducere generne af lymfødemet. Fuld KPE-behandling (Physikalische Entstauungs Therapie), Pneumatisk kompression (pulsator), kompressionsstrømper, manuel drænage, farmakologiske interventioner (Benzopyroner), kirurgi og liposuction. Behandlingsteknikkerne kombineres ofte, og det kan være vanskeligt at sammenligne de mange videnskabelige studier, der er lavet på behandlingseffekten.

Men der er ingen tvivl om at kronisk lymfødem og de afledte gener kan behandles effektivt med KPE. Problemet har været at få anerkendt den videnskabelige basis for at anvende KPE. I et studie af Franzeck et al. 1997 påviste man ved hjælp af fluorescens mikrolymfografi og trykmålinger i de kutane lymfekar at 2 uger med daglig manuel lymfedrænage i kombination med kompressionsbandager og 10 min. cirkulationsøvelser, resulterede i normalisering af mikrolymfatisk hypertension og omfangsreduktion hos 12 patienter med primært eller sekundært lymfødem (19).

Den mikrolymfatiske hypertension var før behandlingsstart 12.8 ± 4.5 mmHg (p=0,01) og blev reduceret til 5,9 ± 4,5 mmHg. Samtidig faldt spredningen af den fluorcente kontrastvæske i det superficielle lymfekapillære netværk signifikant (p=0.01) fra 21.3 ± 14.3 til 11.3 ± 4.8 mm. Patienterne anvendte kompressionsstrømper dagligt efter endt fase 1 behandling og fornyede målinger viste, at der efter 3 måneder stadig var signifikant reduktion i lymfekapillærtrykket (3.2 ± 5.2 mmHg). Man konkluderede, at måleresultaterne gav en videnskabelige basis for effekten af KPE.

Lymfødembehandling ad modum Føldi (KPE).På verdensplan er der adskillige videnskabelige undersøgelser, som beskriver KPEs effektivitet i behandlingen af lymfødem (25-28).
Den store force ved behandlingen er at den har langtidseffekt. Földi et al. påviste i et 3-års followup studie at 54% af deres lymfødempatienter kunne holde den initiale omfangsreduktion. 35% af deres patienter havde et partiel relaps, men lymfødemet nåede aldrig op på omfangsmålene før KPE-behandlingen. Udebleven langtidseffekt hos de sidste (22) 11 % blev tilskrevet mangelfuld brug af kompressionsstrømper (25). KPEs langtidseffekt er også vist i et studie af Mikkelsen og Holt fra 1992 (3). Her havde 2/3 af patienterne to år efter initialbehandlingens afslutning formået at holde omfanget af armen på samme niveau.

I øjeblikket er lymfødembehandling af modum Földi det bedste og mest afprøvede behandlingstilbud til lymfødempatienter her i landet (3, 9). Behandlingen involverer patienten aktivt i egenomsorg og kræver derfor patientcompliance. Omfangsformindskelse og reduktion af subjektive gener forbedrer patientens livskvalitet og nedsætter risikoen for infektioner relateret til lymfødemet (29).
De samfundsøkonomiske fordele er, at patienterne fungerer bedre psykosocialt og fysisk.
Færre udgifter til sygedagpenge, understøttelse, medicin og pension (26).
Brugen af pneumatisk kompression (pulsatorbehandling med manchet) til lymfødempatienter, er kontroversiel og har været diskuteret i litteraturen.

Da fuld lymfødembehandling er ressourcekrævende, har man forsøgt at spare behandlertid og skåne fysioterapeuternes hænder og ryg, ved at lade pulsatoren klare den “manuelle” del af behandling.
Der har været stor uenighed om, hvad der bliver dræneret bort fra interstitiet.

Studier af henholdsvis Partsch (21) og Leduc (22) viste at pulsatorbehandling faciliterede til udskillelse af vand fra interstitiet og at koncentration af lokal interstitiel protein steg. De nåede frem til at den primære effekt var at fremme/øge lymfetransporten gennem eksisterende lymfekar, og at der var en risiko for ophobning af proteinrig lymfevæske proksimalt i ekstremitet, fordi det øvrige lymfesystem ikke blev stimuleret. Endelig har risikoen for udvikling af genitalt ødem været nævnt ved brug af for højt kompressionstryk i benmanchetten (22a). Denne risiko formindskes, hvis de tilstødende kropskvandranter (21) dræneres manuelt før pulsatorbehandlingen, og hvis der anvendes buksemanchet i stedet for enkelt benmanchet. Pulsator brugt med omtanke har positiv effekt på især nye lymfødemer (23).

Den største omfangsformindskelse får man dog i kombination med manuel lymfedrænage, idet patienten her også føler mindre tyngde og spænding i armen (24). Patienterne skal under alle omstændigheder anvendes kompresssionsstrømper efter pulsatorbehandlingens afslutning.

Studierne har været svære at sammenligne, idet pulsatorerne hele tiden er blevet forbedret. 12-14 kammermanchetter med mulighed for at kombinerer mange forskellige inflations- og deflationsfrekvenser med forskellige mmHg tryk, er nu de mest anvendte.
Man kan konkludere at computerstyret multipulsator med mangekammersystem er et udmærket supplement til KPE-behandlingen, hvis den bruges med omtanke.

Litteraturliste

1. National Kræftplan. Status og forslag til initiativer i relation til kræftbehandlingen. Sundhedsstyrelsen, Feb. 2000.

2. Den Fynske Kræftplan. Udvalgte kræftsygdomme, Bind 2. Fyns Amt, Jun. 2000.

3. Mikkelsen, H.H, Holt, M. Lymfødembehandling. Subjektiv- og objektiv effekt af lymfødembehandling ad modum Føldi. Danske Fysioterapeuter. Nyt om forskning. 2 (12), 1992: 3-8.

4. Andersen, S.A. Lymfødem-nye behandlingsprincipper. Månedsskr. Prakt lægegem. 77. årgang, Maj 1999: 711-719.

5. Johansson, K: Lymphoedema and Breat Cancer.A Physiotherapeutic Approach. Department of Physical Therapy, Lund University, Lund, Sweden (Thesis 1998)

6. International Society of Lymphology Executive Committee. The Diagnosis and Treatment of Peripheral lumphedema (Consensus document). Lymphology. 28, 1995: 113-117.

7. Ververs, J.M.M.A. et al. Risk, Severity and Predictors of Physical and Psychological Morbidity after Auxiliary Lymph Node Dissection for Breast Cancer. European Journal of Cancer. 37, 2001: 991-999.

8. Tobin M. et al. The Psychological Morbidity of Breast Cancer-related arm Swelling. Cancer. 72, 1993: 3248-3252.

9. Oliel V, Holt M. Lymfødembehandling – det fysioterapeutiske aspekt. Danske Fysioterapeuter. 22, 2000: 31-35.

10. Petlund C-F, Engeseth A. Lymfødem klinikk og behandling. Gyldendal Akademisk. 1.utgave, 1.opplag. 2000.

11. Svensson W.E, Martimer P.S, Tohno E. and Cosgrove D.O. Increased Arterial Inflow Demonstrated by Doppler Ultrasound in arm Swelling Following Breast Cancer Treatment. European Journal of Cancer. 30A, 5, 1994: 661-664.

12. Svensson W.E, Martimer P.S, Tohno E. and Cosgrove D.O. Colour Doppler Demonstrates Venous Flow Abnormalities in Breast Cancer Patient with Chronic arm Swelling. European Journal of Cancer. 30A, 5, 1994: 657-660. 31

13. Bates D.O, Levick J.R, Martimer P.S. Starling Pressures in the Human arm and Their Alteration in Post Mastectomy Oedema. Journal of Physiology, 477, 2, 1993: 355-363.

14. Földi M. Insufficiency of Lymph Flow. In: Földi M, Casley-Smith J.R, Editors. Lymphangiology. Stuttgart, Schattaner, 1983: 195-210.

15. Petrek J.A. et al. Lymphedema in a Cohart of Breast Carcinoma Survivors 20 years after Diagnosis. Cancer. Vol.92, no.6, Sept. 2001.

16. Husted H, Lauridsen M.C, Tørsleff K, Eriksen C. Senfølger hos patienter opereret for brystkræft. Ugeskr. Læge. 157/49, Dec. 1995: 6868-6872.

17. Sitzia J, Sobrido L. Measurement of Health-Related Quality of Life of Patients Receiving Conservative Treatment for Limb Lymphoedema Using the Nottingham Health Profile. Quality of Life Research. 6: 373-384.

18. Cohen S.R, Payne D.K, Tunkel R.S. Lymphedema Strategies for Management. Cancer Supplement. 92, 2001: 980-987.

19. Franzeck U.K. et al. Combined Physical Therapy for Lymphedema Evaluated by Fluorescence Microlymphography and Lymph Capillary Pressure Measurement. Journal Vasc. Res. 34, 1997: 306-311.

20. Brorson H. Liposuction and Controlled Compression Threrapy in the Treatment of arm Lymphoedema Following Breast Cancer.Department of Plastic and Reconstructive Survey, Lund University, Malmö University Hospital (Thesis 1998).

21. Partsch H, Mostbeck A, Leitnec G. Experimentelle Untersuchungen zur Wirkung einer Druckwellenmassage (Lymphapres) beim Lymphödem. Phlebol. U. Proktol. 9, 1980: 124-128.

22. Leduc A, Bastin R, Bourgeoirs P. Lymphatic Reabsorbation of Proteins and ressortherapies.Progress in Lymphology. X1, 1988. a. Boris M, Weindorf S, Lasinski B. The Risk of Genital Edema after External Pump Compression for Lower Limp Lymphedema. Lymphology. 31, 1998: 15-20.

23. Casley-Smith, Judith R, Casley-Smith. Modem Treatment for Lymphoedema. Terrance Printing, Adelaide. 5, 1997.

24. Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A Randomized Study Comparing Manuel Lymph Drainage with Sequential Pneumatic Compression for Treatment of Post Operative arm Lymphedema. Lymphology. 31, 1998: 56-64.

25. Földi E, Földi M, Clodius I. The Lymphedema Chaos: A Lancet. Ann Plast surg. 22, 1989: 505-515.

26. Boris m, Weindorf S, Lasinski B, Boris G. Lymphedema Reduction by Noninvasive Complex Lymphedema Therapy. Oncology. Vol.8, no.9, 1994: 95-106.

27. Ko D.S, Lerner R, Klose G, Cosimi A.B. Effective Treatment of Lymphedema of the Extremities. Arch. Surg. 133, 1998: 452-458.

28. Boris m, Weindorf S, Lasinski B, Boris G. Lymphedema Reduction by Noninvasive Complex Lymphedema Therapy. Oncology (Huntingt). 11, 1997: 99-109; Discussion 110, 113-114.

29. Mirolo B.R. et al. Psychosocial Benefits of Post Mastectomy Lymphedema Therapy. Cancer Nursing. 18 (3), 1995: 197-205.

30. Bøhn M, Bülow I, Kjeldsberg G, Shar R, Vigen W. NFF’s standard for fysioterapi ved kræftrelateret lymfødem. Norske Fysioterapeut Forbund. Olso. 1998.

31. Földi M, Kubik S. Lehrbuch die Lymphologi, für Mediziner und Physiotherapeuten. 4. Auflage Gustav Fischer Verlag. Stuttgart. 1999.

32. Øvelsesprogram for brystopererede af Kirsten Tørsleff. Rekvireres hos Danske Fysioterapeuter.

33. Földi M, Kubik S. Textbook of Lymfphologi.